我的专业是心理学，研究生毕业以后在高校做了两年的心理老师，后来在综合医院精神科作为专职心理治疗师工作了三年至今。在我学习和工作过程中，我发现对于如何理解和处理人的精神心理障碍这一核心问题，有相当一部分的精神科医生和心理咨询师之间存在着分歧。

因为我的专业背景是心理学，在中国纯心理学背景的人是无法成为精神科医生的，所以我的身份只能是心理咨询师。而另一方面我在医院一直同精神科医生一起工作，也经常与正在服用精神类药物的患者一起工作。因为同时具备两方面的经验，所以，我想我可以来谈谈这个问题。

上文提到的心理治疗师是我国卫生系统的一种职业资格名称，心理治疗师可以接待已经被诊断过患有精神疾病的这一类来访者。按照我国法律，心理咨询师是不能接待这类人群的。除此之外，二者的工作所依据的理论和工作方法几乎没有分别。因此，为了更好理解，本文心理咨询师与心理治疗师是同等概念，心理咨询与心理治疗也是同等概念。（ps在写这篇文章的过程中，我常常因为无法合适的用词而感到困扰，因为精神科医生与心理咨询师在很多方面用词是不一样的，精神科医生称“精神疾病”和“患者”，而心理咨询师拒绝这类称呼，这也是二者分歧的重要体现，这也导致了下文不可避免的出现用词混乱的情况，请理解不同的用词说的是相似的概念）

首先，作为心理学专业的学生，不论是我在上学的时候还是在接受各种心理咨询相关培训的时候，常常会听到老师们批判精神科医生的诊断和药物治疗，心理咨询师的圈子也一直存在一种对于精神科医生的广泛质疑的氛围。心理咨询师常常怀疑精神科医生诊断的客观性，有些心理咨询学派甚至主张放弃诊断。心理咨询师也常常认为精神科医生滥用药物，不仅没有很好的帮助到求助者，耽误了治疗，还使求助者长期遭遇药物副作用之苦。坦白讲，我曾经被这种批评的声音所影响。

现在想来，老师们当时的批判也许是客观的，我想他们的本意并非要全盘否定精神病学的科学性。精神病学是精神科医生工作的理论依据。可糟糕的是我们在读书的时候根本没有机会学习精神病学的相关内容，所以我们根本没有全面的了解精神病学是个什么，就一直听到关于它的各种批判。其结果可想而知，许多心理咨询师对精神科医生有着一种盲目的偏见！

在精神科医生这边，情况也不太乐观。我接触到有相当一部分精神科医生并不相信心理治疗，他们有的对于心理治疗甚至可以用嗤之以鼻来形容。他们认为精神心理障碍同其它的许多疾病一样，是一种生理疾病，生病了就得吃药。如果吃药吃不好，那么只能说明这个病很严重，心理治疗不会比吃药更有帮助，心理咨询（治疗）师也不可能解决他们都解决不了的问题。在精神科医生群体中甚至还有一种比较典型的看法是，深入钻研心理学（尤其是精神分析）的心理咨询师都是一群怪异的人。惊讶？

目前我国的精神科医生绝大部分来自于临床医学或者精神病学这两个专业的医学生，从他们接受教育的过程来看，这两个专业的医学生都存在上述心理学专业学生同样的问题。就是他们绝大多数在大学阶段几乎没有接受过心理学的系统的学习，他们对于心理咨询与治疗的理论和技术也几乎是一无所知的。因此，精神科医生对于心理咨询（治疗）师存在偏见也就不足为奇了！

这是现状。那么这种分歧究竟孰是孰非呢？答案似乎是他们好像都没有错。从各主要发达国家发布的精神疾病的治疗指南来看，对于像抑郁症，焦虑症这些常见的精神心理疾病，各国指南对于治疗方法的推荐中，药物治疗与心理治疗几乎都是作为一级推荐的治疗方法。也就是说各主要发达国家的学术界均认为对于大部分可以被明确诊断的精神心理疾病，药物治疗和心理治疗都是被实证检验的有效的治疗方法。

那么问题究竟出在哪里？想要搞清楚这个问题，就不得不谈到一个称之为“医学模式”的问题。

过去医学界所一直坚持的是“生物”医学模式，这种模式认为，人类所有的健康问题都是由于人的生理结构或生化指标的异常所导致的，换句话说就是疾病是由于身体确实存在可以被检测到客观的生理异常所导致的。因此，该模式十分重视寻找导致疾病的客观生理病因，并以此作为疾病诊断、分类和治疗的依据。

精神病学最初作为医学的一个分支，也沿袭这一模式，认为精神疾病同其它的身体疾病一样，也是一种器质性疾病。任何一种精神疾病都有相应的器质性原因。医生可以依据精神疾病的生理病因对其进行诊断和治疗。但精神病学家很快发现了一个棘手的问题，那就是在所有出现精神疾病的人群中，大概只有10%左右的患者可以找到器质性原因，而其余的大部分患者都找不到明确的病因。

那要怎么办呢？一些精神病学家仍然坚守“生物”医学模式，坚持认为任何精神疾病都必定存在生理病因，之所以找不到生理病因，是因为科学技术的限制，生理病因尚没有被发现而已。因此，他们仍然在这个领域进行不懈的探索，最终也确实有一些发现。其中比较有价值的是他们发现精神病患者的大脑神经递质的含量，活性，传导等存在异常。因此，他们尝试用药物或者物理治疗（主要指电抽搐、经颅磁刺激等）的办法来改善这一情况，达到治疗精神疾病的目的。后来这种尝试也被证明是有效的，一些精神疾病患者通过服用药物或者物理治疗的办法，症状确实得到了改善，有些甚至被完全治愈了。

那么是不是可以说这种“生物”医学模式在治疗精神疾病方面是成功的呢？答案是令人沮丧的。时至今日，几乎任何一种精神疾病都有相当一部分的患者对药物和物理治疗的反馈不理想，而且精神类药物的依耐性和其它广泛的副作用也饱受诟病。因此，生物医学模式下的药物及物理治疗对精神疾病的疗效有限，大部分的精神疾病仍然被认为是病因不明的。

后来一些质疑生物医学模式的精神病学家和心理学家们通过观察研究发现，精神疾病的发生与个体所处的社会环境及个体的个性心理特征存在着深刻的关联。与此同时，医学界也发现一些躯体疾病也存在跟精神疾病相似的情况，这些躯体疾病往往也找不到明确的器质性原因，而且疾病的发生也与个体所处的社会环境和个体的个性心理特征紧密相关。

因此，1977年，一位精神病学和内科教授恩格尔（Engel.GL）在著名的《科学》杂志首次提出了“生物——心理——社会”医学模式。该模式认为生物因素不是导致个体出现疾病的唯一原因，在探索疾病的成因时，除了生物学因素，需同时考虑个体所处的社会环境与个体的个性心理特征。

对于精神疾病而言，生物学病因不明，社会环境与个体个性心理特征与疾病的关联证据充分，因此，“生物——心理——社会”模式尤其适用精神疾病。

尽管这一先进的医学模式提出已有近半个世纪，但是传统的“生物”医学模式仍然禁锢着医生的思维。绝大部分治疗躯体疾病的医生仍然沿袭着“生物”医学模式为患者治疗，由于躯体疾病往往生物学病因明确，医生不考虑心理和社会因素尽管有失偏颇，但错得不是太远。可是仍然有相当一部分精神科医生固执的坚守“生物”医学模式为患者治疗，对于所有的精神疾病患者只考虑药物或者物理治疗。不可否认，这种方式对于那些确实由生理原因导致精神疾病的患者而言是有效的。可是对于那些广泛存在的，由于社会环境和个性心理特征所导致精神疾病的患者而言，不仅治疗效果不佳，让患者承受药物副作用之苦，还会延误患者接受更有效的治疗方案。

然而，这些精神科医生的不足之处，正是心理咨询师们的长处。心理咨询师所接受的系统的心理学知识和技能训练，充分考虑社会环境和个体的个性心理特征在导致个体出现精神心理障碍的过程中所起的作用，并且针对这二者进行工作，实践证明这种工作在对于相当一部分出现精神心理障碍的患者，还有特别是那些遭遇心理困扰尚达不到诊断标准的求助者而言确实是有效的。

可是由于心理咨询师没有接受系统的精神病学的训练，在考虑和处理患者精神心理障碍的生物学因素方面存在欠缺，而且精神疾病的诊断也是精神病学的内容，因此，心理咨询师在精神疾病的诊断方面也存在明显不足。

讲到这里我们大概能理解精神科医生与心理咨询师分歧的实质是什么了。可以这样总结，造成精神心理疾病的因素主要有三个方面，分别是生物因素、个体所处的社会环境以及个体自身的个性心理特征。由于专业背景的限制，精神科医生关注患者的生物学因素，同时关注诊断，重视药物治疗，而对个体的社会环境及个体自身的个性心理特征缺乏足够的理解与重视，忽视心理治疗。与之相反，心理咨询师关注个体的社会环境及个体自身的个性心理特征这两个因素，重视心理治疗，而对患者的生物学因素缺乏足够的理解与重视，同时他们在诊断方面有所欠缺，忽视药物治疗。

因此，精神科医生与心理咨询师就好比盲人摸象，人类的精神心理疾病或问题就是这头大象。精神科医生和心理咨询师摸的都是大象，他们都没有搞错，只是两者看到的都只是局部，而不是全貌。

这种看待精神心理疾病视角的限制，有时会导致比较严重的后果。因为精神心理疾病存在广泛的个体差异，有些患者生物因素是主要的，而另一些患者社会环境与个体的个性心理特征的因素是主要的，如果精神科医生对所有的患者都采用生物医学模式进行治疗，心理咨询师对所有患者都只采用心理治疗，这就势必会导致偏差。

比如，心理咨询师在精神疾病诊断方面存在欠缺，对一些重性精神疾病比如双相情感障碍，人格障碍，甚至不典型的严重抑郁不能及时识别，导致这些需要药物治疗的患者延误了治疗。我就曾遇到过一位高中学生曾因为心理不适，去我国某重点师范院校（该校心理咨询专业强）的心理咨询中心做过心理咨询，心理咨询师说他没有问题，后来到医院诊断出双相情感障碍。以我自己的感受来看，这种漏诊的情况在心理咨询师的工作中是比较常见的。

同时我也了解到一些精神科医生，就像木匠拎锤子，见什么都是钉。因为精神科医生的治疗手段单一，药物治疗是他们最主要的治疗方式。所以，他们不管患者是什么情况，只要来了就用药，而且因为他们本身不认同心理治疗，所以也不会建议患者去做心理治疗。我就遇到过精神科医生给有“恋物癖”的儿童开药，而不采取任何其它治疗方式的情况。不重视心理治疗，导致有相当一部分患者治疗效果和体验很差，最终放弃治疗，导致病情延误。

导致精神科医生和心理咨询师这种视角限制的原因有很多。我觉得客观上有三个方面。

一是，高校教育体制将精神病学与心理学割裂。上文已经有所阐述，学习精神病学的医学生不系统学习心理学，学习心理学的学生不系统学习精神病学。但是对于人的精神心理疾病的理解和处理这个问题上，精神病学和心理学是互为补充，无法分开的。

二是，我国的具体国情导致的，我国人口基数大，精神卫生事业的底子薄。美国注册精神科医生有3万多名，而他们的临床心理治疗师20万人。我国人口有美国的4倍，精神科医生数量与美国相当，只有3.3万人，而合格的、在医院工作的临床心理治疗师不超过5000人。由于需求和供给的巨大悬殊，所以我们只能做基本的保底的工作，做不了细致深入的工作。精神科医生所做的更多的是基本保底的工作，而心理咨询师的工作是更加细致和深入的。基本的需要尚无法得到满足，那么像心理咨询与治疗这样的工作就很难被重视了。

三是，心理精神疾病本身的顽固性导致。由于人的心理精神疾病影响因素众多，而且由于条件的限制，在其初期往往得不到足够的重视，所以一旦发病往往比较严重。不管是药物治疗还是心理治疗都很难在短期内达到明显的效果。所以两种治疗方式似乎都不是很有效，在这种情况下精神科医生和心理咨询师都很难向对方证明自己所采用的治疗方式是科学有效的，所以争议也就会一直持续。

除了上述三个客观原因，我认为精神科医生和心理咨询师这种视角的狭隘还有一个非常重要的主观原因。那就是人性的一个特点：人们总是喜欢坚持自己熟悉的领域，因为在这个领域里我们是专家，我们是能干的，而对于自己领域之外的理论和观念往往会有一种习惯性的抵触。也就是说无法保持一种开放的心态。因为一旦开放接受新的领域，一方面似乎是对自己之前所坚守的领域的一种否定，人们总是很难接受对自己的否定；另一方面因为我们在这个新的领域是一无所知的，在这个领域里我们很无能，我们也很难去面对这种无能感。因此。我们常常选择待在自己的领域里，并竖起一道屏障，隔绝与我们不一样的东西。但是，客观现实就是客观现实，客观现实不会因为我们这种人为的隔绝而有所不同！

许多年前心理咨询与治疗的创始人，同时也是一位精神科医生的佛洛依德曾提出精神分析（心理治疗的最初理论）是精神病学的重要补充。经历了一百多年的实践，我们也应该看到精神科医生与心理咨询师不应该是相互对立的，而应该是相互协作，互为补充的。

精神科医生需要学习识别和处理患者社会和心理因素，有条件的可以学习心理治疗的理论和技能，为患者提供心理治疗，或是遇到生物病因不明的患者和达不到诊断标准的求助者要有意识的建议其接受心理治疗。同时，心理咨询师也需要学习精神病学的相关知识，特别是需要提升自己对于生物因素明显以及严重精神疾病患者的识别能力，遇到这样的患者要及时转诊至精神科医生，以免延误治疗。

都说隔行如隔山，不管是精神病学还是咨询心理学都是非常专业的领域，术业有专攻，不管是精神科医生还是心理咨询师可能都无法同时在这两个领域都很专业。但是这并不可怕，只要双方能相互尊重，彼此学习、合作，就能为患者提供最全面和科学的治疗。

当然，这篇文章所讲的分歧尽管普遍，但并不代表全部。在我所工作的医院，从领导到各个层次的精神科医生都十分认同心理学的理论，都积极推动有需要的患者接受心理治疗。有些精神科医生也开设心理门诊，从事心理治疗的实践。作为一名心理咨询师，这是我的幸运！在今年全国精神科医师年会上，我也欣喜的看到精神科医生这个行业的领导者们，他们是十分重视心理治疗的，我也看到有相当多的精神科医生学习心理学，投身心理咨询与治疗的实践。我相信这样的精神科医生会越来越多的。同时，我也希望学习精神病学，掌握精神疾病诊断，能够识别求助者生理因素的心理咨询师也越来越多！