目前，尽管《精神卫生法》做了明文规定，但是同行们几乎不怎么在日常工作中对“心理咨询和心理治疗”，以及“心理咨询师和心理治疗师”这两对概念做严格的区分。之所以会这样，有很多现实的原因，比如心理咨询师为了生存而接诊了大量的病人，也取得了或多或少的成效而有了继续“做治疗”的信心；心理咨询和心理治疗共享了很多基本的理论和技术，心理咨询师和心理治疗师也通常都在一起无差别地学习认知行为治疗、精神分析或者家庭治疗等心理学知识。不过，过去十年的从业见闻和经历告诉我：在学习和工作中，对二者做出区分是很有必要的。

十年前，我从心理学专业毕业，非医学背景却阴差阳错地来到了医院工作至今。在入行之初，我也不怎么区分心理咨询和心理治疗，但是在目睹了行内变迁和接诊了大量“病人”后，我越来越深切地体会到心理咨询和心理治疗是两个有着巨大差异的专业领域。与此同时，我也经历了从“心理咨询师”到“心理治疗师”转变，整个过程漫长而艰辛。

总体来看，我认为心理咨询师和心理治疗师的不同涉及到执业类别问题，这好比警察（心理咨询师）和军队（心理治疗师）的关系；心理咨询和心理治疗的不同涉及到工作性质问题，这好比“解决人民内部矛盾（心理咨询）”和“解决敌我矛盾（心理治疗）”的关系，或者“维护国内治安（心理咨询）”和“抵御外敌侵略（心理治疗）”的关系。

接下来，我想从多个侧面来谈谈心理咨询师和心理治疗师之间的差异（特别是执业能力构成上的差异），顺便区分一下心理咨询和心理治疗的不同。

1.执业资格类别

作为一种法定的执业资格，心理治疗师和心理咨询师的认证原本分属于国家不同的行政管理部门，性质相异，对考取证书的人员条件也有不同的要求。

心理治疗师是国家卫健委在卫生系统设立的一个医疗专业技术职称，性质与执业医师类似，必须是符合专业要求的专业人员在医院上班后才能考取。《心理治疗规范》2013版写道：“心理治疗是一类应用心理学原理和方法，由专业人员有计划地实施的治疗疾病的技术。心理治疗人员通过与患者建立治疗关系与互动，积极影响患者，达到减轻痛苦、消除或减轻症状的目的，帮助患者健全人格、适应社会、促进康复。心理治疗要遵循科学原则，不使用超自然理论。”“以下两类在医疗机构工作的医学、心理学工作者可以成为心理治疗人员：精神科（助理）执业医师并接受了规范化的心理治疗培训；通过卫生专业技术资格考试（心理治疗专业），取得专业技术资格的卫生技术人员。（我就属于后者。）”

心理咨询师是国家人力资源和社会保障部颁发的职业技能鉴定类别，同类的有人力资源管理师、平面设计师、金融分析师，属于商业和服务业人员（社会服务和居民生活服务人员，健康管家职业之一），是运用心理学及相关学科的专业知识，遵循心理学原则，通过心理咨询的技术与方法，帮助求助者解除心理健康问题的专业人员。

不过，随着2018年国家取消统一鉴定考试（但是没有取消职业类别，已经发放的证书仍然有效），心理咨询师这一执业资格暂时变得更加模糊。尽管有很多机构乘机杀入，搞了很多心理咨询师认证考试，但是没有一家机构颁发的证书得到过官方认可，不排除某些认证有浑水捞钱的嫌疑。

2.工作对象和目的

在区分“心理咨询和心理治疗”以及“心理咨询师和心理治疗师”的时候，同行们通常以人群来定义心理咨询或心理咨询师的工作对象（比如心理咨询的工作对象是“正常人”或者“没有心理障碍的人”）。个人以为，这是对心理咨询工作的极大误解。

毫无疑问，心理咨询师主要从事心理咨询工作，心理治疗师主要从事心理治疗工作。但是心理咨询师和心理治疗师在工作对象上的不同主要是以它们工作的“问题对象”来定义，而非以“人群对象”来定义。换言之，不论是有心理疾病的人，还是没有心理疾病的人，都有接受心理咨询的权利（理论上，所有人都有接受心理咨询的权利），重点在于当你在给有心理障碍的人做心理咨询的时候，你是否明确了你对他们开展工作的前提、目标、手段等是属于“心理咨询”范畴的。比如，心理咨询师要直接“解决”的是非病理性的心理问题，而不是“心理疾病”，但是心理咨询师所做的工作可以间接地有利于“心理疾病”的改善。所以，当你作为心理咨询师执业时，你不能宣称你是在“解决”某人的“心理障碍”，或者在发现某人来求助的心理问题可能是“心理障碍”时，仍然单独靠心理咨询去“解决”。这或许是目前国内心理咨询师在执业过程中存在的最大问题——以心理咨询师的身份做了很多心理治疗师的工作。

我个人习惯于把心理咨询师针对个体进行的心理咨询工作分为两大类：发展性心理咨询和问题性心理咨询。其中，发展性心理咨询侧重于心智健康发展和人格健全培养的成长性议题，比如心理健康教育、职业选择、心理评估、心理训练、个人成长议题咨询等等；问题性心理咨询侧重于心理危机干预、一般心理行为问题的干预（比如缓解考试焦虑、处理人际关系冲突）、家庭干预（比如亲子关系、夫妻关系问题），以及心理行为障碍的筛查、转介（把疑似存在心理障碍的人转介给心理治疗师或精神科医师）和辅助咨询。

相应地，心理治疗师则主要是通过心理治疗直接“解决”以疑似心理障碍或心理障碍为主的心理问题。“心理治疗的服务对象是心理问题严重、需要系统性心理治疗的人员，以及符合精神障碍诊断标准《国际疾病分类（ICD-10)精神与行为障碍分类》的患者。”（《心理治疗规范》2013版）

我想打个比方：一个身体健康的人疲惫了，按摩一下就可以明显放松，所以按摩直接解决了疲惫的问题；一个身患癌症的人因为身体虚弱而容易疲惫，按摩一下有利于身体放松，但是无法解决让人“容易疲惫”的癌症。癌症病人需要接受医院的抗癌治疗，也有权利去接受按摩。当你作为按摩师（心理咨询师）知道人家是癌症病人，来找你做按摩，你可以说按摩能够帮助癌症病人调理身心（心理咨询），间接有益于其与癌症抗争，但你不能宣称你的按摩神奇到可以治疗癌症（心理治疗）。同样，一个抑郁症患者存在人际关系问题，作为心理咨询师，你可以说你用心理咨询帮助他改善了人际关系，而且改善人际关系有利于其抑郁症的治疗，但是你仍然不能说你是在治疗抑郁症。在法理上，治疗抑郁症是心理治疗师和精神科医师的工作。

3.工作场所和方式

心理咨询师的工作场主要是有心理咨询服务资质的机构（包括医疗机构）。这样的资质相对容易申请到。心理咨询师不可以使用“医疗的方式”进行心理咨询工作；官方没有关于商业心理咨询机构的收费标准的统一规定。

心理治疗属于医疗行为，对工作场所有非常严格的限制，比如必须是在具备从事心理治疗资质的、经国家或有关部门批准的医疗卫生机构内从事；收费需要参照当地医疗服务价格目录要求。（《心理治疗规范》2013版）

4.知识结构和技能

心理咨询和心理治疗共享了很多基本的理论和技术，他们都需要掌握以下几部分知识：

（1）用来描述来访者心理是什么样子和心理如何发展的知识。即一个人站在你面前，你如何去描画这个人当下的心理行为世界是什么样子？（心智模型）以及这个人当下的心理行为世界是如何随着年龄增长而发展到现在这个样子的？（发展理论）心理学中有很多描述心理结构和心理运作的模型，比如普通心理学把心理过程分为“知、情、意”；弗洛伊德把心理结构分为“意识、前意识和潜意识”。

（2）用上述的心智模型和发展理论来解释心理问题如何产生、发展和维持而形成的知识，比如焦虑情绪如何产生，焦虑症如何产生？我想将此大致分为“理解非病理性心理问题的知识”和“病理学知识”两类。

（3）我们如何去改变来访者心理行为的知识和技术，比如心理咨询技术、心理治疗技术。

但是，由于心理咨询和心理治疗在工作的问题对象、手段和目标上的不同，心理咨询师和心理治疗师在各自要掌握的知识结构和技能上也存在很大不同的。

首先，心理治疗师必须掌握足够的精神障碍诊断学、病理学和治疗学知识，而对于心理咨询师则没有那么高的硬性要求。比如在工作中，（1）心理咨询师只需要识别自己所面对的来访者“是或否”存在心理障碍的可能性，并做出相应的医疗转介决定，而不需要去确定来访者具体有什么类别的心理障碍，需要做什么样的心理治疗。（2）心理治疗师则不只是能识别来访者“是或否”有心理障碍，还需要知道不同心理障碍的诊断细节、条目。心理治疗师不做诊断，但是一定要懂诊断；不仅要懂现象学诊断，还要懂心理社会诊断（即我们常说的“生物-心理-社会”模式中的“心理”、“社会”部分），否则心理治疗很难深入。

除此之外，心理治疗师还需要掌握心理障碍的病理机制（了解生理病理学知识，掌握心理社会病理学知识），了解常见精神药物的使用、管理、药理、副作用等，以便于与精神科医生更好地协作或独立开展心理治疗工作。总之，心理治疗师不开药，但是一定要懂点药（药理、药物副作用、药物的象征意义），否则连基本的与药物有关的支持性心理治疗都很难开展。

其次，即便心理咨询师和心理治疗师（或者心理咨询和心理治疗）使用同一套心理学理论去解释非病理性的心理问题和心理障碍，但是这也并不意味着“理解非病理性心理问题的知识”和“病理学知识”是一样的。比如

（1）心理咨询师要解决焦虑情绪，他们可以用非理性信念去理解来访者焦虑情绪产生的过程（例如某学生感冒了而失去了两天复习时间，因此担心考试失败，这样的担心有一定的现实可能性，而产生了可以常理之中的焦虑）和找到相应的解决办法（例如打破失去两天复习时间就会考试失败的看法，给予缓解焦虑情绪的放松训练，一起调整复习和考试策略等）。在此，认知行为治疗中关于非理性信念的笼统论述就足以拿来理解这些非病理性的心理问题。

（2）心理治疗师要解决焦虑症，他们就必须理解焦虑症的发病机制（即病理学知识，尤其是基于心理学模型的病理理解，例如生物、心理、社会的易感素质，特征性的病态信息加工模式，潜意识冲突，非适应的性格性防御等），和精神科医师协作，制定精细的治疗规划。

例如，一个有焦虑症的学生担心考不好是基于一贯的自我挫败、低自尊等问题，因此焦虑情绪并非局限于这次考试，而是普遍地、过量地存在于各种可能的生活事件中，所以单纯的放松训练和复习策略并不能解决他的焦虑症，只可能部分缓解他的焦虑。除此之外，他们还需要一些解决病理性信息加工模式的干预。为了实现这种干预，心理治疗师不能只是知道认知行为治疗中关于非理性信念的笼统论述（这只够解决一些非病理性问题），还要知道焦虑症的诊断标准，焦虑症的“病理学知识”（尤其是有关焦虑症发生发展的心理社会机制的大量研究，用特定心理治疗模型对有焦虑症的学生进行个案概念化），以及焦虑症的药物治疗和心理治疗相结合的知识等。

不过，目前国内的心理咨询师和心理治疗师都存在一些重大的知识结构问题和技能上的问题，具体表现如下：

首先，太多从事心理咨询和心理治疗工作的同行，尚未掌握基本的沟通技巧（比如倾听、澄清、面质、命名、肯定、鼓励等），更未养成基本的专业态度（比如伦理上的）。这与国内当下的专业成长体系的缺陷有关，比如对心理咨询基本技巧的训练停留于简单记忆心理咨询师考试书本上的知识，而缺乏严格的心理咨询基本技巧实操训练（我们会把心理咨询的开场白，每个心理咨询技巧用角色扮演的方式录制下来，或者写成逐字稿，进行自我反思或者专家指导）；社会机构的培训基本上是高阶的心理咨询各流派或专题的培训，几乎没有对各学派都需要的基本沟通技巧的培训。

其次，大多从事心理治疗工作的同行们不具备完整的心理治疗能力，集中表现为普遍缺乏足够的精神障碍的诊断学、病理学和治疗学知识，心理治疗工作始终停留于“共情”、“给建议”，治疗深入不下去。

最后，大量心理咨询师同行们在缺乏最基本的心理治疗知识的情况下，做了大量心理治疗师的工作。尽管他们在各种培训班学习了不少心理病理学，以理解焦虑症、抑郁症、精神分裂症的心理病理机制，也在尝试着对此类患者进行工作，但是他们当中很多人不知道这些疾病的诊断标准是什么，更不了解常见的药物，而且不管来访者是否用药，是否做出过明确诊断，都不妨碍他们用“心理咨询师”的身份独立地做着“心理治疗师”的工作。我承认，某些心理咨询基本技巧掌握得非常好的心理咨询师同行，可以对患有心理障碍者起到作用，但是这仍然不意味着在执业权限和场所上他们的执业行为是被允许的，或者安全的。我在门诊中经常会看到因此被延误了治疗时机的病人。

5.效果和效率的问题

与知识结构和技能相关的另一个不同是心理咨询师和心理治疗师对心理障碍进行工作时的“效果和效率”问题。如上所述，心理咨询师和心理治疗师的在各自的角色上对有心理障碍的人进行工作时，双方的差异并不体现在各自的工作“是否”有利于心理障碍的治愈，而是体现在治愈的直接可靠性，比如治愈成功率和治疗效率。

最后，为了更好地开展心理咨询工作，我有几点建议给心理咨询师同行：

（1）不论是你是为正常人还是病人工作，都要在知情同意书中或者在心理咨询过程中明确你作为心理咨询师所做的心理咨询工作的定位、目标、手段是什么，以免惹来不必要的麻烦。比如面对焦虑症患者，你要明确你不是在“治疗”焦虑症，但是你可以通过心理咨询技术为他们缓解焦虑情绪，或者增强他们应对焦虑情绪的能力。为此，他们仍然需要接受必要的医疗处理，而且你有权在他们应该接受医疗处理却寄希望于单独由你解决问题时，拒绝继续提供心理咨询。

（2）作为心理咨询师，你仍然可以夯实你的异常心理学知识，了解心理社会病理理论，了解一些常见的精神科药物和药物副作用等。当然，这样做并不是要让你去做心理治疗，而是增强你开展心理咨询工作的能力。

（3）认识一些信得过的心理治疗师或精神科医师，与他们建立起良好的专业协作关系，以备不时之需。不要一遇到诊断上的困惑就只是翻书，等你搞明白了再去转介来访者，延误了来访者接受治疗的时机；不要一遇到转介，就只是笼统地告诉来访者“你去精神科看看”，最好能够给她们两三条明确的信息，更好地找到合适的精神科医师或者心理治疗师。这本身就是支持性心理咨询技术的一部分。

（4）心理咨询师在做心理咨询初始访谈时，首先要去评估来访者问题的紧急性或危机程度，然后评估来访者问题的性质是否属于你的执业范围，最后要评估来访者的问题是否属于你的个人胜任力范围。不要理所当然地认为所有来找你做心理咨询的人都是你可以工作的对象，或者“接触的开始”就是“正式咨询的开始”。