案例报告｜针对强迫症•基于正念认知行为治疗MBCT
强迫症（OCD，obsessive compulsive disorder）是一种以侵入性的想法、想象、画面或冲动（比如，强迫意念）为特征，给患者造成痛苦并影响社会功能的心理疾病，通过反复的强迫行为来预防或减少焦虑和痛苦，目前国际上针对OCD的有效治疗包括药物治疗和暴露反应预防治疗（EX/RP）。
下文的以案例报告的形式呈现：一位被诊断为OCD的患者，因这位患者拒绝接受药物治疗以及起初对暴露反应预防治疗畏难，于是在认知行为治疗的基础上加入正念技术疗法（MBCT）对其进行治疗。在为期8周的正念减压治疗结束后，最终的评估表明：患者的OCD症状得到了显著改善。文末讨论了治疗强迫障碍的潜在机制，以及正念减压治疗技术在强迫症治疗中的应用与可操作性。
下文将以OCD代表强迫症；MBCT代表正念的认知行为治疗，EX/PR代表暴露反应预防治疗技术，CBT代表认知行为治疗
强迫症（OCD）是一种以侵入性的想法、想象、画面或冲动为特征，令人产生痛苦情绪的心理疾病，通患者过强迫行为来预防或减少焦虑和痛苦。世界卫生组织WHO已经证实：OCD是世界上造成患者“致残”（丧失正常生活/学习/工作的能力）的主要心理疾病之一（Koran, 2000; Murray和Lopez, 1996; Robins等, 1984; Skoog和Skoog, 1999）。
已被证实的OCD治疗方式包括精神药物治疗（5-羟色胺再摄取抑制剂，SRIs）和认知行为疗法（CBT，包括暴露治疗EX和预防反应治疗RP）。目前的临床研究结果显示：暴露反应预防与药物治疗效果一致，然而治疗效果以及复发率上比药物更持久（Foa等, 2005; Simpson等, 2004）。但是EX/RP治疗也具有一定的局限性：因为暴露治疗短时间会令患者的焦虑感迅速升高，以致一些患者拒绝这种治疗方案，高达25%的患者中途退出（Kozak, Liebowitz, & Boa, 2000），而许多完成治疗的患者无法完全遵守治疗程序，也会影响治疗有效率（Simpson, Franklin, Cheng, Foa, & Liebowitz, 2005）。
鉴于以上原因，任何可以提高EX/RP治疗有效性的方法都值得进一步探索。例如，强调注意和接纳而不是试图改变想法、感受和躯体感觉这样的内在体验，可能会增强EX/RP的效果。
正念是促进对内在体验的意识和注意的有效方式，以站在旁观者的立场看待自己内在体验的方法（Kabat-Zinn, 2003）。正念教会患者放弃控制情绪体验或改变想法内容，患者需要学习去注意自己产生的想法、情绪和感受，而不去评估它们的真实性、重要性或价值，不要尝试去逃避、回避，或者改变它们，可以帮助患者即使在焦虑状态下也能过上令人满意的生活。
最近，行为导向理论学家倡导重新关注正念与心理治疗的结合，来提高治疗的有效性（Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999; Linehan, 1993; Orsillo, Roemer, Lerner, & Tull, 2004），一些基于正念技术的方法已经发展成为独立的治疗方法，包括接纳和承诺疗法（ACT），专门针对强迫障碍进行治疗（比如，挠抓皮肤，囤积癖等），辩证行为疗法（DBT），基于正念的认知疗法（MBCT），以及正念减压技术等（Hayes等, 1999; Linehan, 1993; Schwartz, Gulliford, Stier, & Thienemann, 2005; Segal, Williams, & Teasdale, 2002; Twohig, Hayes, & Masuda, 2006）。
基于正念的认知行为治疗是一种加强版的针对门诊强迫症病人的方法，基于正念冥想的练习。它的主要目标在于将“正念”融入日常生活，来帮助患者处理日常生活中的负面情绪。通过每天坚持完成家庭作业，治疗的参与者学习和提高对躯体内部感受、想法、情绪状态的自我觉察。
这些正念技术的练习结合了认知与行为的成分——例如，暴露、认知挑战、自我管理、放松、和接纳——这些方式已经被证实可以有效干预患者的焦虑症状（Baer, 2003）。在一项基于正念的认知行为治疗焦虑症的研究中，KabatZinn及其同事们（1992）发现，研究被试（22名患有广泛性焦虑障碍和惊恐障碍的患者，其中有一些患者患有广场恐怖症）的焦虑和抑郁症状得到了明显改善。此外，患者参与项目完成率很高：92%的被试完成了MBCT项目，84%的被试在3个月的跟踪随访中报告称，每周至少练习MBCT技术3次（Kabat-Zinn等, 1992）。虽然这不是一项对照实验，但治疗结果显示MBCT可有效治疗患者的焦虑症状。
本文将以一位强迫症患者的真实案例为切入点，简要介绍针对强迫症基于正念的认知行为治疗。
案例报告
以下案例与治疗方案节选自王翼心理工作室，严禁未经授权的抄袭与转载
患者特征和治疗史
刘先生（化名，为保护患者隐私，案例信息略作修改），28岁，麻醉科医生，14年-18年受强迫症影响，症状严重时致无法正常工作，因病请假，因为他的“侵入性思维占据了太多的时间”。
他的强迫症状始于大学，伴随强迫思维（频繁出现的闯入性想法），总是害怕自己说了什么不合适宜的话伤害到自己或别人。大学时表白被拒，产生抑郁情绪，工作后，作为麻醉科医生担心出错，反复检查药品名称并伴有仪式行为（反复默念药品名称16遍），反复检查按压水龙头，反复检查煤气灶，洗衣机开关等。
刘先生担心手术中注射药品出错，当与手术操作相关的想法和想象出现在脑海里时，他会在术前取药时反复默念药品名称和剂量，术后精神上强迫自己反复回忆手术过程，严重时翻阅已丢弃的医疗垃圾确定自己注射的药品和剂量正确，类似症状持续两年余，严重干扰患者的日常工作与生活。刘先生还有其他的强迫意念（比如害怕伤害他人，害怕做尴尬的事情，对称强迫）和强迫行为，比如，检查（锁、煤气灶），强调秩序，伴随询问、说话或骂人的冲动。他报告说，他最大的痛苦是持续的焦虑以及控制不了的反复检查行为。
我们对刘先生进行了全面的精神评估。诊断结果为OCD，伴有抑郁情绪，刘先生在接受心理治疗之前，服用过舍曲林，草酸艾司西台普兰，文拉法辛，度洛西汀，氯米帕明，米氮平等药物，但这些治疗对他的强迫思维与行为的改善很小。由于这些经历，他不想进行其他的药物治疗，并且对接受EX/RP表现出畏难情绪，因为故意暴露于强迫性的想法和环境中让他太痛苦了。他说自己通过合理化或回避思维来应对强迫症，但这个策略只是在短期内给他带来了极小的帮助。在拒绝进一步的药物治疗后，患者被转介王翼心理工作室，接受基于正念的认知行为治疗。
评估程序：治疗和跟踪随访
为了检测整个治疗过程的临床进展，在治疗开始、中途（4周）和结束（8周）时，分别对对患者的强迫症状进行评估，评估方法包括临床测验和自我报告。主要的测量方法是耶鲁-布朗强迫症量表（YBOCS；Goodman等, 1989），其次还有采用多伦多正念量表（TMS; Bishop等, 2006）。
YBOCS有10道题目，是一种临床测量工具，用来评估患者强迫症的严重程度（范围：0-40），这是标准的OCD严重程度测量方法，得分大于等于16分表示至少有中度强迫症。TMS是一份有10道题的自我报告测量方法，用来评估患者在正式的正念冥想练习中的注意力技巧和态度趋向的熟练程度。这些问题是根据患者在正念练习前的主观感受来完成的（范围：0-40）。
除了这些正式的评估，治疗师在治疗结束的3个月后，分别采用封闭式和开放式的问卷调查，来了解患者治疗后的状态信息。
治疗
MBCT
MBCT起初是由马萨诸塞大学医学中心的Jon Kabat-Zinn及其同事们设计的（Kabat-Zinn, 1990），为期8周的小组干预，主要是基于正念技术和心理健康教育。每周的治疗小节持续2-2.5小时，第6周有一整天的静修，由大量包含正念练习技巧的治疗小节训练（身体扫描，静坐式冥想，正念瑜伽，正念行走）组成，并且讨论参与者将正念技术融入日常生活与工作环境。此外，要求患者坚持在家中练习，用正式的正念练习来指导患者，涉及：
在身体扫描过程中，练习者需要将注意力分别放在身体的每个部位，从头到脚，分辨并觉察每个身体部位的想法和感觉，然后将注意转移到相邻的身体部位。
在静坐冥想中，参与者被要求分别以紧张和放松的身体姿势，并关注呼吸的感觉，发现自己走神后要重新将注意力转移到呼吸上。
正念伸展，包括温和身体伸展，时刻注意身体姿势变化产生的感受，学会关注当下，“此时此刻的感觉与体验with moment-to- moment awareness of the sensations”。
最后，正念行走是当一个人以缓慢的步伐行走时，意识到脚掌与地面接触，觉察并注意身体运动时的感受和想法。
总之，治疗的前半部分主要通过使用正念练习来培养患者对情绪、想法与躯体感受的自我意识与自我觉察的练习，在不带有主观评价的情况下提高患者对此时此刻，此时此地的觉察，而不是被反复侵入的思维带走或过度分析闯入性想法。
治疗的第二部分旨在将正念练习与技巧推广到日常生活中，尤其是压力的情境下，并制定应对这些问题的策略。
MBCT的临床应用
治疗师王翼接受过美国宾夕法尼亚大学贝克认知行为研究院系统培训。根据患者的具体情况对MBCT的常规程序做了针对性的修改；我们在原有暴露反应预防的治疗基础上增加正念治疗的技术
1、应用：为了试验该治疗方法对OCD治疗的有效性，单独对患者（不是小组治疗）进行8周的干预。省略了以前的治疗方案中一整天的静修，每次治疗小节的时间缩短为1小时40分钟。在3个月的跟踪随访中，每日坚持完成1小时正念练习。
2、具体方案：第4、5和6次治疗小节中包括了一个关于应激反应和处理应激的心理健康教育内容。这三次治疗小节增加针对强迫症相关症状的心理知识教育，使患者理解强迫症状的病因，行为与症状的关系，并且了解如何有效应对强迫症的方法（详情：“如果我没有强迫症？what if…?” ▎给OCD患者治疗的温馨提示）。此外，第7和8次治疗小节，被调整为专门培养患者应用正念的技术处理强迫思维，使患者能将正念应用于日常生活中的各种困扰中。
3、进去中心化的技术：正如MBCT中强调的（Segal等，2002），我们鼓励患者将他的想法（比如，强迫意念）看作一种心理事件或无意义的大脑活动，对侵入性思维采取去中心化观点（改变患者与强迫思维的关系），教育患者：“想法只是想法，不代表客观事实”和“我不是想法，想法不代表我”。当侵入性思维出现时，要求刘先生不带主观评价的观察这个想法，将它看作是一个短暂的心理事件或无意义的大脑活动，通过将注意力放在关注呼吸上，将他的注意力转回当下，关注此时此刻。
4、认知解离：除了把想法看做是短暂的心理事件或无意义的大脑活动外，我们还介绍了一种从ACT承诺接纳疗法借鉴的“认知解离”练习，为了帮助患者从主观性评价发展出客观非评判的方式观察思维（认知解离指的是将自我从思维内容、记忆感觉、语言规则中分离，客观地注视思想活动如同观察外在事物，将想法看作是语言和文字本身，而不是它所代表的事物，所以认知和行为不受其直接控制）。
在ACT中，“认知解离”的目标是减少患者主观评价的作用，增强患者以非评判的、第三方观察者的角度来看待令他/她不安的事件（Hayes等，1999）。这项干预中使用“去字面化”练习处理频繁的侵入性思维，在治疗小节练习期间，要求刘先生使用物理描述语（比如，蓝色的闪电，大块绿色斑点）来命名他的强迫性想法，从而帮助他能以公正的旁观者的角度观察这些想法。
结果
评估
在治疗前，刘先生的YBOCS分数是22分，显示患有中度OCD；在治疗中期（4周）他的YBOCS分数下降到17分；在治疗后（8周），他的YBOCS分数是13，表明有轻度的OCD；从治疗前到第8周治疗结束，强迫分数减少9分。TMS的测量结果表明他唤起和进入正念状态的能力增加了9分，从18分增加到27分。
在整个治疗过程中，刘先生报告说，他每天坚持抽时间进行20-25分钟的正念冥想练习
患者自我报告
治疗过程中，刘先生的自我反馈，他所感知到的治疗带来的好处以及他可以进一步扩展正念练习的领域。通过治疗，刘先生对侵入性思维体验的转变：“通过正念的练习，我感到自己变得更加理性，改变与闯入性思维的关系，在练习的时候我能意识到，想法就只是想法，想法是一种无意义的脑电活动——我可以很容易的意识到这些想法，当它们进入我的大脑，不去分析也不评判侵入性想法，最后这些想法或画面（比如，蓝色的闪电）看起来也没有那么引人关注，像是慢慢下沉的船，逐渐消失”。
跟踪随访
在3个月的跟踪随访面谈时，刘先生报告说自己每周至少坚持2到3次正念练习，一次30分钟。他的强迫症状显著减轻，OCD症状得到了整体的改善，还报告说能够意识到症状和严重程度的波动。在症状加重期间，刘先生通过短暂的正念练习处理反复侵入的强迫思维，逐渐地，他可以轻松地面对诱发OCD症状的线索。除了OCD症状的改善，刘先生还说对他的生活质量和整体功能都有显著改善。在3个月的时候，他回到了全职工作岗位，他说恐惧感和忧虑感显著减少，处理负面情绪的自信心增强，强迫行为显著减少（反复检查药品名称，强迫回忆手术流程等基本消失）。在进一步练习的讨论中，刘先生报告说需要继续坚持正念练习，来提高他“将正念应用于日常OCD发作时”的能力，
讨论与作用机制
对于这位患者，在原有暴露反应预防的基础上增加正念治疗可以有效改善他的OCD症状，重要的发现是，他报告说在之前的药物治疗中症状得到的改善很小，并且起初对暴露反应预防治疗方案有畏难情绪。YBOCS分数降低了9分表明治疗具有临床意义，症状产生了显著的改变。他还表现出正念状态能力的显著增强。
正念练习被患者视为一种有效应对焦虑情绪的策略，来学习和包容他的内在体验，增强他有效管理OCD的能力。在治疗结束后，刘先生说自己正积极地在做暴露练习，勇敢的面对他之前一直恐惧的刺激，这些暴露练习给他的OCD症状带来显著改善。但是，刘先生认为自己会接受暴露疗法这种治疗方式，是因为之前学到的正念技术，他说在暴露治疗过程中对焦虑感更可以耐受。
因此该治疗案例可以说明，对起初不耐受暴露反应预防治疗的患者，在治疗时将正念和基于接纳的策略融入认知行为和暴露预防治疗中不失为一种更有效的策略（Hannan和Tolin, 2005）。
针对该OCD患者，治疗师对治疗方案进行了有针对性的调整。
第一，治疗小节的时间和结构都作了调整，以便对患者进行单独治疗。
第二，后半部分治疗包括了针对OCD的心理教育，比如，强迫症症状维持的诱因，强迫思维与强迫行为的关系，比如患者之前采取仪式化或回避行为，在基于正念的治疗理念下要求患者以新的方式处理强迫思维（在暴露于侵入性思维的同时，注意呼吸和内在感受，进行3分钟的呼吸来识别和打断精神强迫，接纳侵入性思维，直至消失）。
第三，介绍了正念冥想技术，从最喜欢/最不受打扰的内部体验（比如，静坐冥想），到最不喜欢/最具侵扰性的内部体验（比如，身体扫描），依次进行暴露。正念练习的一部分就可以帮助患者获得一种掌控感，会让他们更容易承诺在每次治疗小节结束后坚持每天练习。
最后，借鉴ACT的策略（Segal等，2002; Hayes等，1999），我们采用去中心化策略，以促进将强迫性想法作为一种无意义的脑电活动来观察，采用“去字面化”练习来减少主观评价，增加开放性及非评判的的态度应对闯入性思维。
本案例报告为OCD治疗结合正念技术的实证研究提供了支持。
任何新的治疗方法都需要考虑其潜在的作用机制。接纳和正念领域的研究人员假设的几种作用机制，或许可以用来解释正念练习的有效性：
第一，有令人信服的证据表明，习惯性的回避，尝试去改变内部事件的机制或频率（比如，想法、感受、身体感觉，或记忆），反而会导致多种形式的心理疾病的发展和维持（Hayes, Wilson, Gifford, Follette, & Strosahl, 1996）。
第二，通过正念观察发现，接纳情绪而不是回避情绪，会使得患者意识到情绪的无常和暂时性（如同天气，来去随意），而无需压抑，回避或是采取强迫行为试图缓解焦虑（Hayes and Feldman, 2004），这个发现为采取正念处理负面情绪的有效性奠定了基础。Kabat-Zinn (1990) 认为，当患者产生情绪唤起时，正念的技术帮助患者能意识到整体环境，而非选择性关注造成意识狭窄，因此能够很快地回到平静状态。对于OCD患者而言，应对侵入性思维的方式与态度是改善症状的关键。
对于本案例所报告的结果应该谨慎处理，应将其视为探讨这种治疗方法有效性的基础。如上所述，这并非是一项使用黄金标准对治疗结果进行研究的对照实验，但是，本案例报告描述的是一位OCD患者，他拒绝OCD一线标准治疗方案。
研究结果表明，针对OCD基于正念治疗可以增强认知行为，暴露反应预防以及药物的治疗效果。